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肺炎完整病历书写范文
1、医生病历书写中的主诉部分应做到以下几点：精炼准确：主诉应忠实于患者的自述，用他们自己的语言表达症状或体征，避免使用过多的诊断术语。医生需要倾听并理解患者的感受，将其转化为专业但又不失原意的表述。清晰简洁：主诉的书写应简洁明了，一般以20字为限。时间的表达应采用阿拉伯数字，以确保精确性。
2、医生病历书写（主诉）的要点：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，是患者感受最主要的痛苦、就诊最主要的原因或最明显的症状（和/或）体征、性质，以及持续时间，并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。
3、对于高热寒战患者，病历书写中需系统梳理并排除常见感染性疾病，具体内容如下：呼吸系统感染排查需详细询问并记录患者是否存在咳嗽、咯痰症状。若患者无相关表现，应在病历中明确标注“无咳嗽咯痰”，以排除上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等呼吸系统感染性疾病。
4、此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。
5、主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。
医生病历书写(主诉)
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，是患者感受最主要的痛苦、就诊最主要的原因或最明显的症状（和/或）体征、性质，以及持续时间，并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。
医生病历书写中的主诉部分应做到以下几点：精炼准确：主诉应忠实于患者的自述，用他们自己的语言表达症状或体征，避免使用过多的诊断术语。医生需要倾听并理解患者的感受，将其转化为专业但又不失原意的表述。清晰简洁：主诉的书写应简洁明了，一般以20字为限。时间的表达应采用阿拉伯数字，以确保精确性。
中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。
中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
对于高热寒战的患者,我们在书写病历的时候就是对疾病的一个梳理_百度...
对于高热寒战患者，病历书写中需系统梳理并排除常见感染性疾病，具体内容如下：呼吸系统感染排查需详细询问并记录患者是否存在咳嗽、咯痰症状。若患者无相关表现，应在病历中明确标注“无咳嗽咯痰”，以排除上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等呼吸系统感染性疾病。
【答案】：C 高热、寒战3天，伴咳嗽，胸痛，痰中带血，提示肺部可能出现疾病，因此应选择既经济又能检查肺部大部分疾病的筛查性检查方法，即X线。
【答案】：A 该患者出现了典型的夏柯三联征：腹痛、寒战高热和黄疸，是肝外胆管结石阻塞胆道并发感染的表现。对于肝胆疾病，首选的辅助检查是B超检查。
【答案】：C 患者寒战高热3天，伴咳嗽、胸痛、痰中带血，提示肺炎链球菌肺炎，故首选X线检查（C对），X线影像早期表现为肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，随病情进展表现为大片炎症浸润影。肺部听诊（A错）只能听出肺部杂音，不如影像学检查结果准确。
